خلاصه و ترجمه فصل سوم کتاب Risk Savvy: How to Make Good Decisions نوشته گرد گیگرنزر
تصمیم‌گیری تدافعی
بسیاری از جلسات با جمله‌ی «ما به داده‌های بیشتری نیاز داریم» به پایان می‌رسد. همه سر تکان می‌دهند و با آسودگی نفس راحتی می‌کشند، خوشحال از اینکه تصمیم‌گیری به تعویق افتاده است. حدود یک هفته بعد، وقتی داده‌ها به دست می‌آیند، گروه هیچ پیشرفتی نکرده است. وقت همه در جلسه‌ی دیگری تلف می‌شود. عامل این وضعیت، فرهنگی مبتنی بر ترس از اشتباه است؛ فرهنگی که در آن هیچ‌کس شهامت اتخاذ تصمیمی را که ممکن است بابتش تنبیه شود، ندارد. تصمیم نگرفتن یا تعلل برای فرار از مسئولیت، آشکارترین شکل تصمیم‌گیری تدافعی است. اگر مشکلی پیش بیاید، تصمیم را شخص دیگری گرفته است. اما راه‌های پنهان‌تر و هوشمندانه‌تری هم برای فرار از مسئولیت وجود دارد. ترس از دادخواست و پاسخ‌گویی، تصمیم‌گیری تدافعی را به یک هنر تبدیل کرده است.
استخدام گزینه‌ی دوم
یکی از دوستانم برای یک سازمان خیریه‌ی بین‌المللی کار می‌کرد که کارهای زیادی برای کمک به دیگران انجام می‌دهد. پزشکان و پرستاران داوطلب، به قربانیان بلایا در سراسر جهان خدمات فوری پزشکی ارائه می‌دهند. برای اینکه بتوانند به سرعت در بحران‌ها واکنش نشان دهند، این سازمان باید وضعیت را به سرعت ارزیابی کرده و بدون توجه به منافع سیاسی تصمیم‌گیری کند. مانند بسیاری از سازمان‌های خیریه که از نظر مالی مستقل هستند، این سازمان نیز از طریق کمک‌های مالی مردمی اداره می‌شود. برای اطمینان دادن به اهداکنندگانی که می‌خواهند بدانند پول‌شان به درستی خرج می‌شود و هدر نمی‌رود، سازمان حسابرسانی را برای بررسی و تأیید فعالیت‌هایش استخدام می‌کند.
اما چه شرکت حسابرسی‌ای را باید انتخاب کرد؟ در یک مورد، انتخاب بین یک شرکت محلی کوچک بود که قیمت مناسبی پیشنهاد داده بود و تخصص بیشتری داشت، و یک شرکت بزرگ بین‌المللی که گران‌تر بود و دانش کمتری داشت اما نام معتبری داشت. شرکت محلی کارشناسان با تجربه می‌فرستاد، در حالی که شرکت بزرگ، کارمندان جوانی را می‌فرستاد که دانش کمی داشتند. تصمیم درست واضح به نظر می‌رسد: استخدام شرکت محلی برای تخصص بهتر با قیمت مناسب‌تر. اما این اتفاق نیفتاد. سازمان، گزینه‌ی دوم یعنی شرکت بزرگ را انتخاب کرد. چرا؟ چون سازمان‌های غیرانتفاعی باید در برابر اهداکنندگان پاسخ‌گو باشند. تصور کنید مشکلی پیش بیاید، گر اهداکنندگان بفهمند یک شرکت ناشناخته حسابرسی را انجام داده، نگران می‌شوند. اما اگر نام آن شرکت را شنیده باشند، سؤالات کمتری مطرح می‌شود.
این داستان، فرایندی پیچیده را نشان می‌دهد:
تصمیم‌گیری تدافعی: یک فرد یا گروه، گزینه‌ی A را بهترین گزینه برای موقعیت می‌داند، اما گزینه‌ی ضعیف‌تر B را انتخاب می‌کند تا در صورت بروز مشکل از خود محافظت کند.
انتخاب گزینه‌ی دوم، از سر حماقت یا نیت بد نیست. تصمیم‌گیری‌های تدافعی توسط روان‌شناسی حاکم بر سیستم تحمیل می‌شوند. در این مورد خاص، این روان‌شناسی بر پایه‌ی قاعده‌ای ساده بود:
قاعده سرانگشتی شناخت (Recognition heuristic): اگر نام یکی از شرکت‌ها را بشناسید ولی نام شرکت دیگر را نه، آنگاه نتیجه می‌گیرید که شرکتی که می‌شناسید ارزش بیشتری ارائه می‌دهد.
این قانون ساده اغلب راهنمای خوبی است، اما می‌تواند منجر به سلطه‌ی چند شرکت خاص شود که به تدریج بزرگ‌تر و بزرگ‌تر می‌شوند و دیگر قادر به ارائه‌ی بهترین کیفیت نیستند.
تصمیم‌گیری تدافعی از شناخت برند بهره می‌برد، اما همچنین از هر چیز دیگری که از تصمیم‌گیرنده محافظت کند نیز استفاده می‌کند. نتیجه‌ی این روند، یک بازی اجتماعی متناقض است: سازمان برای محافظت از خود در برابر اهداکنندگان، بخشی از کمک‌های مالی را صرف خدماتی بی‌کیفیت می‌کند؛ فقط به این دلیل که می‌ترسد اهداکنندگان دردسرساز شوند.
حتماً باید کسی مقصر باشد
پیتر، یکی از دانشجویان من، روزی برای تماشای نهنگ‌ها رفته بود. هوا طوفانی و دریا متلاطم بود و امواج سنگینی به قایق برخورد می‌کردند. وقتی موج دیگری آمد، پیتر روی سطح خیس لیز خورد، افتاد و آسیب دید. یکی از مسافران با مهربانی به او کمک کرد تا بلند شود. او خودش را وکیل معرفی کرد.
– «آسیب دیدی؟»
– پیتر با قدردانی پاسخ داد: «مچ پایم درد می‌کند. ولی خوب می‌شود. ممنونم.»
– «بیایید از صاحب کشتی شکایت کنیم. اگر شکست بخوریم، لازم نیست هیچ هزینه‌ای بدهی. اگر پیروز شویم، غرامت را تقسیم می‌کنیم.»
پیتر گیج شده بود.
–وکیل با تکیه بر عقل سلیم پیتر این‌گونه اطمینان داد: «در این معامله نمی‌توانی بازنده باشی.»
– پیتر با لکنت گفت: «ولی تقصیر خودم بود.»
– وکیل با منطقی بی‌نقص ادامه داد: «چرا اجازه نمی‌دهی قاضی تصمیم بگیرد؟»
– «واقعاً تقصیر خودم بود، نه هیچ‌کس دیگری.»
در نهایت، پیتر این معامله‌ی به‌ظاهر مطمئن را رد کرد. او احساس می‌کرد این کار درست نیست.
اما همه مثل او عمل نمی‌کنند. قایق‌های گردشگری تماشای نهنگ تنها جایی نیستند که وکلای دعاوی به دنبال پرونده هساند. آنها در بیمارستان‌ها پرسه می‌زنند، دنبال آمبولانس‌ها می‌دوند و ماهانه هزاران دلار برای اجاره بیلبوردهایی می‌پردازند تا خدماتشان را تبلیغ کنند.
ممکن است تصور شود این نظارت گسترده بر خطاهای پزشکی تنها به نفع عموم مردم است، اما این یک توهم است. این کار هزینه ای سنگین دارد: در مورد مراقبت‌های سلامت، این روند رابطه‌ی میان پزشک و بیمار را به‌طور بنیادین تضعیف می‌کند؛این موضوع را در ادامه خواهیم دید.
پزشکی تدافعی
اگر فکر می‌کنید پزشک‌تان بهترین مراقبت را برای شما توصیه می‌کند، ممکن است حق با شما باشد و خوش‌شانس باشید. اما تعداد قابل توجهی از پزشکان احساس می‌کنند چاره‌ای ندارند جز اینکه آزمایش‌ها، داروها یا جراحی‌های غیرضروری را تجویز کنند، حتی اگر این کار به ضرر بیمار باشد.
آنها می‌ترسند که اگر بیماری‌ای نادیده گرفته شود یا اقدامی جدی صورت نگیرد، بیماران‌شان از آنها شکایت کنند.
پزشکان قطعاً این درمان‌ها را برای همسران و فرزندان‌شان که تهدیدی از نظر حقوقی محسوب نمی‌شوند، توصیه نمی‌کنند.
در سوئیس، نرخ هیسترکتومی (برداشتن رحم) در جمعیت عمومی ۱۶ درصد است، در حالی که در همسران پزشکان و خود پزشکان زن فقط ۱۰ درصد است. اکثر حدود ۶۰۰ هزار عمل هیسترکتومی که هر سال در آمریکا انجام می‌شود، از نظر بالینی ضرورتی ندارند. در مجموع، تخمین زده می‌شود که سالانه حدود ۲.۵ میلیون جراحی غیرضروری در ایالات متحده انجام می‌شود. هیچ کشور دیگری تا این اندازه به بدن شهروندانش تهاجم نمی‌کند. در آمریکا تعداد وکلا بسیار زیاد است و تعداد دانشجویان حقوق هم مدام در حال افزایش است. اما حتی در کشورهایی که اشتیاق کمتری برای طرح دعاوی دارند، مانند سوئیس، پزشکی تدافعی در حال گسترش است. حالا می‌توانیم تعریف دقیقی ارائه کنیم:
پزشکی تدافعی:
زمانی که پزشک آزمایش‌ها یا درمان‌هایی را که از نظر بالینی ضروری نیستند و حتی ممکن است به بیمار آسیب بزنند، صرفاً به دلیل ترس از شکایت‌های حقوقی برای بیمار تجویز می‌کند .
۹۳ درصد از پزشکان به پزشکی تدافعی روی می‌آورند
در ایالت پنسیلوانیا، از ۸۲۴ پزشک سؤال شد که آیا به پزشکی تدافعی عمل می‌کنند یا نه. ۹۳ درصد (!) از این پزشکان گزارش دادند که گاهی یا اغلب به پزشکی تدافعی روی می‌آورند. از آنجا که همه ممکن است حتی نزد خودشان نیز به این موضوع اعتراف نکنند، این آمار احتمالاً کمتر از میزان واقعی است.
پزشکان دقیقاً چه کارهایی برای محافظت از خود در برابر بیماران انجام می‌دهند؟
در ادامه، چهار اقدام محبوب در پزشکی تدافعی و تعداد پزشکانی که از آنها استفاده می‌کنند آمده است:
نوع پزشکی تدافعی تعداد پزشکان (درصد)
| تجویز آزمایش‌های بیشتر از حد نیاز پزشکی (مانند تصویربرداری) | ۴۰۵ نفر (۵۹٪) |
| تجویز داروهای بیشتر از حد نیاز (از جمله آنتی‌بیوتیک‌ها) | ۲۲۳ نفر (۳۳٪) |
| ارجاع بیماران به متخصصان دیگر در شرایط غیرضروری | ۳۴۹ نفر (۵۲٪) |
| پیشنهاد انجام روش‌های تهاجمی (مانند بیوپسی) برای تأیید تشخیص | ۲۲۱ نفر (۳۲٪) |
شایع‌ترین آزمایش‌های غیرضروری شامل سی‌تی‌اسکن (CT)، ام‌آرآی (MRI) و رادیوگرافی (اشعه ایکس) بودند.
نکته مهم اینجاست که برخلاف MRI، یک سی‌تی‌اسکن غیرضروری فقط هدر دادن پول نیست. دوز تابش ناشی از سی‌تی‌اسکن معمولاً حدود صد برابر بیشتر از یک عکس قفسه سینه یا ماموگرافی است یا حتی بیشتر. تابش حاصل از یک سی‌تی‌اسکن که شامل چند نوبت اسکن باشد، تقریباً معادل دوز دریافتی بازماندگان بمب اتمی هیروشیما و ناگازاکی است که در فاصله‌ی یک یا دو مایلی از مرکز انفجار بودند (حدود ۴۰ میلی‌سیورت؛ دامنه: ۵ تا ۱۰۰ میلی‌سیورت).در نتیجه، تخمین زده می‌شود که بیش از ۷۰ میلیون سی‌تی‌اسکن سالانه در ایالات متحده، باعث ایجاد ۲۹ هزار مورد سرطان می‌شود. کودکان نسبت به اثرات اشعه حساس‌تر هستند. بافت مغزی آنها در حال رشد است، سلول‌های‌شان سریع تقسیم می‌شوند، و DNA آنها راحت‌تر آسیب می‌بیند.هر سال، حدود یک میلیون کودک آمریکایی سی‌تی‌اسکن‌های غیرضروری دریافت می‌کنند.
علاوه بر این، بیش از یک‌سوم پزشکان گزارش دادند که از انجام جراحی‌های پرخطر، زایمان، و مراقبت از بیماران پرریسک اجتناب می‌کنند. این نوع اجتناب را پزشکی تدافعی منفی می‌نامند، در مقابل پزشکی تدافعی مثبت که شامل مراقبت بیش از حد است. در هر دو مورد، کیفیت مراقبت به‌خاطر اضطراب جمعی پزشکان کاهش می‌یابد.
چه باید کرد؟
ما در نظام سلامت‌محوری زندگی می‌کنیم که در آن، پزشکان اهدافی متفاوت از بیماران دارند. پزشکان کاملاً مقصر نیستند؛ در نهایت، این بیماران هستند که شکایت می‌کنند و در نتیجه، به شکل‌گیری فرهنگ منفی و بی‌رحمانه‌ی خطا در پزشکی دامن می‌زنند. به‌جای شکایت، باید مسئولیت بیشتری در قبال سلامت خود و فرزندان‌مان بپذیریم.
از پزشک خود بپرسید اگر جای شما بود چه می‌کرد، نه اینکه چه توصیه‌ای دارد
بیماران می‌توانند سهم خود را در بهبود کیفیت مراقبت سلامت با درخواست شواهد علمی ادا کنند. همچنین با پرهیز از شکایت‌های بی‌مورد می‌توانند نقش مثبتی ایفا کنند. و یک قاعده‌ی سرانگشتی هم وجود دارد که من شخصاً بسیار مفید یافته‌ام.
وقتی مادرم حدود ۸۰ ساله بود، بینایی چشم راستش را به‌تدریج از دست می‌داد.
درمان جدیدی به نام درمان فتودینامیک (photodynamic therapy) معرفی شده بود که گفته می‌شد جلوی پیشرفت بیماری را می‌گیرد. من چند مقاله‌ی موجود را مطالعه کردم و دیدم شواهد کاملاً مبهم هستند: ممکن است کمک کند یا آسیب برساند.من یک متخصص را پیدا کردم که تعداد زیادی از این درمان‌ها را انجام داده بود و شرایط مادرم را برایش توضیح دادم.
پرسیدم:
– «چه توصیه‌ای دارید؟»
پاسخ داد:
– «به‌نظر من، بهتر است مادرتان این درمان را امتحان کند.»
در این لحظه متوجه شدم که سؤال اشتباهی پرسیده‌ام.
گفتم:
– «من فقط یک مادر دارم. اگر مادرتان بود، چه می‌کردید؟»
او بدون لحظه‌ای تردید گفت:
– «اوه، نه، اگر مادرم بود بهش می‌گفتم صبر کند.»
من به مادرم گفتم، و او تصمیم گرفت درمان را انجام ندهد. اما چرا وقتی از او پرسیدم چه توصیه‌ای دارد یک پاسخ داد، و وقتی از او پرسیدم اگر مادر خودش بود چه می‌کرد، پاسخ دیگری داد؟ زیرا او می‌دانست مادر خودش از او شکایت نخواهد کرد، اما من شاید شکایت کنم. پرسیدن درباره‌ی مادر خودش دیدگاه او را تغییر داد. اینجا یک قاعده‌ی طلایی داریم:
از پزشک نپرسید به شما چه توصیه‌ای می‌کند، بپرسید اگر این بیمار مادر، برادر یا فرزند خودش بود، چه می‌کرد.
اما بخش دوم این داستان به پزشکی تدافعی ربطی ندارد، بلکه به نداشتن درک درست از شواهد پزشکی توسط پزشکان مربوط می‌شود.
چند سال بعد، مادرم به همان دلیل شروع به از دست دادن بینایی در چشم دیگرش کرد. این بار، خودش احساس کرد که باید آخرین فرصت را امتحان کند و من با او مخالفتی نکردم.یک متخصص درمان فتودینامیک در شهر محل زندگی‌اش پیدا کردم و اولین تماس تلفنی را برقرار کردم. مکالمه‌مان این‌طور بود:
– «شما باید بدونید که این درمان، درمان قطعی نیست. فقط ممکنه جلوی پیشرفت بیشتر نابینایی رو بگیره. و باید بدونید که موفقیتش قطعی نیست؛ احتمال اینکه جلوی پیشرفت رو بگیره، ۵۰ درصده.»
من پاسخ دادم:
– «ما شانسش رو امتحان می‌کنیم.»
او ادامه داد:
– «ممکنه مجبور باشم درمان رو چهار یا پنج بار تکرار کنم، اگه بار اول جواب نده.»
پرسیدم:
– «اون احتمال ۵۰ درصدی مربوط به اولین درمانه، یا به کل دوره‌ی ۴–۵ مرحله‌ای؟»
پاسخ داد:
– «مربوط به بار اوله. و برای دفعات بعد هم همین‌طور، باز هم ۵۰ درصد.»
گفتم:
– «ولی این خبر خوبیه، چون یعنی بعد از پنج بار درمان، احتمال موفقیت خیلی بالا می‌ره، در نهایت در بیش از ۹۰ درصد بیماران جلوی پیشرفت گرفته می‌شه، چون...»
او حرفم را قطع کرد:
– «نه، نه. بعد از همه‌ی درمان‌ها، هنوز هم احتمال موفقیت ۵۰ درصده.»
پرسیدم:
– «یعنی درمان‌های بعدی هیچ کمکی نمی‌کنن؟ درسته؟»
سکوت طولانی پشت خط تلفن برقرار شد.
می‌توانستم حس کنم که متخصص دارد فکر می‌کند.
– «اِم... باید برگردم و مقاله‌ی علمی رو دوباره بخونم.»
من هم خودم تحقیق کردم.
متخصص به من احتمال یک‌بار رخ‌داد (single-event probability) را توضیح داده بود: احتمال ۵۰ درصدی برای توقف پیشرفت بیماری. این نوع آمارها اغلب گمراه‌کننده هستند، چون کلاس مرجع مشخص نیست. ممکن است منظور بیمارانی باشد که یک بار درمان را دریافت کرده‌اند، یا کسانی که چند بار دریافت کرده‌اند. در این مورد، آن عدد ۵۰ درصد مربوط به کسانی بود که چند بار درمان را دریافت کرده بودند. و تازه، این عدد ۵۰ درصد در خودی خود معنای خاصی ندارد؛ باید آن را با احتمال توقف بیماری بدون درمان مقایسه کرد.مقاله‌ای که خواندم نوشته بود که در ۳۸ درصد از بیماران، روند بیماری خودبه‌خود متوقف می‌شود. یعنی نه ۵۰ درصد، بلکه فقط ۱۲ درصد از بیماران واقعاً از درمان سود برده‌اند.
بعد فهمیدم که «توقف پیشرفت بیماری» هم به این معنا نیست که بیماری متوقف شده، بلکه به‌صورت «کاهش بینایی تا حداکثر سه خط» تعریف شده بود. برخی از بیمارانی که طبق تعریف «سود برده بودند»، در واقع باز هم بینایی بیشتری را از دست داده بودند. و بعد، متوجه شدم که آسیب‌های احتمالی هم وجود داشته: برخی بیماران تاری دید یا کاهش بینایی را بعد از درمان گزارش کرده بودند. و آخر از همه، در بخش تضاد منافع مقاله، متوجه شدم که بودجه‌ی پژوهش را شرکتی تأمین کرده بود که داروی گران‌قیمت این درمان را تولید می‌کرد، و بسیاری از نویسندگان مقاله یا کارمندان آن شرکت بودند یا مشاوران پولی آن.
بخش دوم این داستان نشان می‌دهد که بیمار باید همیشه این سؤال را بپرسد:
1.فایده‌ی این درمان چیست؟
– پنجاه درصد از چه چیزی؟ (از میان کسانی که فقط یک بار درمان شده‌اند؟ یا کسانی که پنج بار درمان شده‌اند؟)
– میزان «موفقیت» در میان کسانی که درمان نشده‌اند چقدر بوده؟
– وقتی می‌گویید «موفقیت»، دقیقاً منظورتان چیست؟
2. آسیب‌های احتمالی درمان چیست؟
3. چه کسی بودجه‌ی تحقیق را تأمین کرده؟
پایان داستان این بود که من مادرم را در جلسه‌ی درمان همراهی کردم. مادرم خیلی امیدوار بود که درمان مؤثر واقع شود. اما بدشانس بود. خیلی زود پس از درمان، بینایی‌اش را از دست داد. در پرونده‌اش، متخصص او را جزو موارد درمان موفق ثبت کرده بود.
ترجیح روش به عملکرد
ترس از سرزنش، انتقاد و شکایت قانونی دلیل استخدام افراد متوسط، تصمیم‌گیری‌های مدیریتی محافظه‌کارانه، و پزشکی تدافعی است.برای فرار از مسئولیت، افراد پشت «رویه‌های امن» پنهان می‌شوند: به نام‌های بزرگ تکیه کن، همان کاری را بکن که بقیه می‌کنند، و به شهودت گوش نده.به آزمایش‌ها و فناوری‌های پیشرفته اعتماد کن، حتی اگر بی‌فایده یا مضر باشند.در بین پزشکان ضرب‌المثلی هست:
«از هیچ‌کس به خاطر درمان بیش‌ازحد شکایت نمی‌شود.»
چه کسی حاضر است به‌خاطر دفاع از منافع واقعی بیمار، ریسک شکایت را بپذیرد؟ و از آن مهم‌تر، منافع مالی نیز هم‌راستا با پزشکی تدافعی هستند: شرکت‌های بیمه برای درمان‌های بیش‌ازحد پول کلانی به پزشکان و کلینیک‌ها می‌پردازند، اما برای وقتی که صرف توضیح دادن گزینه‌های درمانی واقعی و مزایا و آسیب‌های آن می‌شود، مبلغ ناچیزی پرداخت می‌شود.
بافت احساسی تصمیمات تدافعی، با ترس از ریسک فرق دارد.گاهی به ریسک‌پذیری بیش از حد هم منجر می‌شود. مثلاً اگر شهودت به تو بگوید که یک سرمایه‌گذاری بیش‌ازحد ارزش‌گذاری شده، ولی چون همه در آن سرمایه‌گذاری می‌کنند، تو هم وارد شوی، ممکن است ریسک نابه‌جایی را بپذیری. مشکل فقط گریز از ریسک نیست، بلکه فقدان فرهنگ مثبت نسبت به خطاست.باید افراد را تشویق کرد تا در مورد خطاها صحبت کنند و مسئولیت بپذیرند، تا یاد بگیرند و در نهایت عملکرد بهتری داشته باشند.
مدتی پیش، یک استعدادیاب شغلی باتجربه به دیدن من آمد. او با شناخت عمیقش از دنیای تجارت، حدود هزار مدیر ارشد و مدیرعامل را به شغل‌هایشان رسانده بود. تقریباً همیشه تصمیمش بر اساس شهود درونی بود. اما اکنون دنیای او در حال تغییر است.هر روز بیشتر از قبل، تجربه جای خود را به تست‌های روان‌سنجی می‌دهد، تست‌هایی که توسط روانشناسان جوانی اجرا می‌شوند که حتی یک‌بار هم درون یک شرکت را ندیده‌اند. از او پرسیدم چرا این تغییر در حال رخ دادن است؟ گفت:
«کسانی که تصمیم استخدام را می‌گیرند، از مسئولیت می‌ترسند. اگر فرد استخدام‌شده خوب از آب درنیاید و آنها مجبور شوند بگویند به شهود یک استعدادیاب اعتماد کرده‌اند، این ممکن است علیه‌شان استفاده شود. اما اگر بتوانند بگویند که تست روان‌سنجی انجام داده‌اند و مشکلی تشخیص داده نشده، آن‌وقت خیال‌شان راحت است. رویه از آنها محافظت می‌کند.»
استخدام تدافعی، مثل پزشکی تدافعی، یعنی ترجیح روش به عملکرد.
دیدگاه خود را بنویسید